בין קארמה לפסיכותרפיה

*פורסם לראשונה בפסיכואקטואליה אוקטובר 2009

בראשית שנת 2007 יצאתי למסע במזרח הרחוק במטרה לטפל בנער מאחת ממדינות מזרח אסיה. על מנת לשמור על סודיות אמנע מלנקוב בשמות ובפרטים מזהים. עם זאת, אנסה לתאר את הרקע התרבותי והאישי של הנער וההיכרות עימם בכדי לעמוד על אספקטים ייחודים בתהליך ובהבנה הרחבה יותר של הטיפול, תוך עמידה על הייחוד של מפגש של נער ומטפל מתרבויות שונות.

רקע

טֵנזְן (שם בדוי) הוא הבן האמצעי, מבין שלושה למשפחה מכובדת במדינה בודהיסטית ממזרח אסיה. כאשר הכרתיו לראשונה היה בן 14, אחותו בת 16 ואחיו הצעיר בן 6. הוריו בעלי תפקידים מרכזיים בשלטון המקומי ואנשים מוערכים בסביבתם. טנזן ואחותו לומדים בפנימייה בבית ספר בינלאומי מחוץ למדינה ומגיעים לחופשה בביתם מעת לעת.

התפתחותו של טנזן בשנותיו הראשונות הייתה נורמטיבית למעט בתחום השפתי. לטנזן היה איחור בהתפתחות השפה והוא תיקשר באמצעות מילים בודדות עד הגיעו לגיל 4. בעקבות התערבות ממוקדת בכישורי שפה הוא החל לדבר בשנתו החמישית כשההנחיה למשפחתו הייתה להתמקד בשפה אחת- אנגלית, החזקה יותר אצלו ולהימנע מלנסות ולהטמיע את השפה המקומית.

חוסר היכולת לתקשר בשפה ורבלית הקשתה על טנזן ברכישת כישורים חברתיים מתאימים והביאה לדפוס של נסיגה והתבודדות מאינטראקציות חברתיות. זאת ועוד, היותו בן למשפחה מיוחסת הובילה את הסביבה המיידית והרחבה יותר להתייחסות סלחנית כלפיו, עובדה שאף הגבירה וחיזקה את הדפוס המתהווה.

עם השנים דפוס זה הלך והתבסס כשלאורך הזמן נמנע טנזן ממגע עם בני גילו והעדיף לתקשר עם מבוגרים ממנו ובהמשך עם ילדים צעירים ממנו, אם כי גם זאת במידה מוגבלת. הקשר של טנזן עם אימו לאורך כל השנים היה קרוב, כשהיא הדמות המרכזית בחייו. הקשר עם אביו חם ואוהב, אולם הוא נעדר תכופות מהבית בשל נסיעותיו הרבות לחו"ל.

האבחנה

קשיים התפתחותיים שליוו את טנזן מינקותו הכוללים קשיי למידה, קשיים חברתיים וחלימה בהקיץ היו המאפיינים העיקריים שהוריו ביקשו לתת עליהם את הדעת. באותם ימים טנזן למד בבית ספר בינלאומי והתגורר בפנימייה. הוא התקשה בתחומים האקדמיים והתלונן על הטרדות מצד חבריו לפנימייה תוך שהם לועגים לו על התנהגותו ועל עודף המשקל שאפיין אותו באותם ימים. לאחר סדרת הערכות פסיכודיאגנוסטיות (שנערכו בארץ על ידי ד"ר אבי שרוף אשר ליווה בהדרכה על המקרה) התקבלה תמונה המצביעה על לקויות תקשורת ושפה, קשיים בהבנה חברתית ולקויות למידה.

מבחינה תיאורטית ישנן אבחנות אחדות אשר מתארות תמונה של לקויות שפה, בעיות תקשורת וקשיים בין אישיים. תסמונת אספרגר, SPLD (Semantic Pragmatic Language Disorder), ו-NLD (Non-Verbal Learning Disorder)  הן המרכזיות שבהן. תמונה של מצב על גבול תסמונת אספרגר או לחילופין NLD, הן שתי האבחנות שמתארות את טנזן בצורה המתאימה ביותר.

תסמונת אספרגר מתאפיינת בדפוס של חוסר אמפתיה, יכולת מועטה ליצירת חברויות, שיחות חד- צדדיות, התעמקות בנושא אחד לפרטי פרטים ותנועות מסורבלות. תסמונת זו שלעיתים מזכירה קווים הדומים לאוטיזם, נבדלת מהאבחנה של ליאו קאנר שתיאר בראשית תיאוריו את התופעה האוטיסטית (Kanner; 1965, 1943). בתסמונת אספרגר משתקפות יכולות קוגניטיביות גבוהות יותר והתפתחות של דיבור שוטף כשהקשיים המרכזיים הם בתקשורת בין אישית ומיומנויות חברתיות. האבחנה נמצאת תחת המטרייה הכללית של ה- (PDD -Pervasive Developmental Disorder) בכך שהיא פוגעת בטווח רחב של יכולות, אך כאמור נבדלת מהאוטיזם 'הקלאסי'.

יחד עם זאת כפי שעולה מן הרקע של טנזן, הימנעות חברתית וקשיים ביצירת חברויות עשויה להופיע על רקע של ליקויי שפה. ואכן להפרעה שפתית סמנטית-פרגמטית (SPLD) יש קווים דומים לתסמונת אספרגר. הפרעה זו מאופיינת בעיכוב בהתפתחות השפה, שימוש באמירות שלא בקונטקסט המתאים (ובייחוד כאלו המצוטטות מתוכניות טלוויזיה), בלבול בין 'אני' ל'אתה', קשיים בהבנה של שאלות וקושי לנהל שיחה. למרבית הילדים המאובחנים באבחנה זו יש מאפיינים אוטיסטיים כמו קושי בהבנה של סיטואציות חברתית, הצמדות לריטואליים מוכרים והיעדר משחק סימבולי. הדרך בה מתבצע עיבוד המידע אצל ילדים אלו היא נקודה מרכזית בהפרעה. חוסר היכולת להפריד בין עיקר וטפל והצמדות לפרטים לא רלוונטיים להבנה של סיטואציה הם מאפיינים מרכזיים בה. לכך יש כמובן השלכות על דיבור, הבנת שפה, הבנה חברתית ובין אישית.

נראה כי בהשוואה לילדים המאובחנים בתסמונת אספרגר, ילדים המאובחנים ב-SPLD החלו לדבר בגיל מאוחר יחסית ואילו ילדים המאובחנים כאספרגר דיברו במשפטים אחדים עד גיל 3. כמו כן, ב-SPLD מתקבלת תמונה של יכולות גבוהות יותר בתחום הביצועי מאשר במילולי, בעוד באספרגר התמונה היא הפוכה.

(1989) Bishop מנסה לשרטט את קווי המתאר של מצבים אלו ואת החפיפה בין  PDD, אספרגר ו-SPLD, מה שעשוי להועיל בתיאור מצבו של טנזן. בתיאור זה של תקשורת מילולית ויחסים בין אישיים כשני צירים מרכזיים (המתארים מצבים כאלו של נסיגה חברתית ולקויות תקשורת), ניתן להבחין בחפיפה הקיימת בין מצבים אלו.

זאת ועוד, קווי המתאר של SPLD דומים לתופעה נוספת הנקראת (NLD -Nonverbal Learning Disorder). תופעה זו מאופיינת ביכולות ורבליות תקינות ואף גבוהות, כשהיכולות הלא ורבליות לקויות ובנוסף, יכולת מניפולציה מרחבית, תפיסה טקטילית ויכולות מוטוריות לקויות. ילדים כאלו עשויים להשתמש במגוון צורות לשוניות, בעלי יכולת זיכרון רחב של אינפורמציה ורבלית, ובעלי יכולת גבוהה מהממוצע באיות וקריאה של מילים בודדות. 

לצד היכולת הורבלית הגבוהה שניראת אצל ילדים ומתבגרים עם NLD, מופיעות גם לקויות תקשורת ושפה. הנקודה המרכזית בהפרעה היא כי בבוא העת לשימוש יותר מורכב ומעמיק בשפה, מתגלה הלקות. שימוש ברמזים קונטקסטואליים, מקרים בהם נדרשת הבנה עמוקה יותר של סיטואציה ויכולות חברתיות הם תחומים לקויים שמתארת אבחנה זו. השימוש באוצר מילים רחב של ילדים אלו אינו בהכרח מעיד על יכולת להבינו. הבנה של הומור, פתגמים ומטאפורות דורשות אפשרות ליכולות מניפולציה על משמעויות שונות של מילה וחיבור ביניהן. עם הבנה שיטחית של המשמעויות השונות של מילים, ילדים עם NLD עשויים להתנהג בצורה קונקרטית ללא הבנה של המשמעות היותר מופשטת של המסר. כך למשל, ילד שאימו ביקשה ממנו לשים לב לאחיו הקטן, צייר לב על זרועו של אחיו.

החינוך בתרבויות המזרח הרחוק מתמקד בעידוד של חיקוי התנהגותיות ועמידה על התפקידים השונים בשלבי חיים שונים ובמצבים חברתיים שונים שהילד עתיד לפגוש בחייו. כלומר, Role Play והתנהגות מותאמת לסיטואציה, חשובים יותר מבניית גרעין אישיות שלם ועקבי שממנו תנבע התנהגות אינדיבידואלית שלאו דווקא תתאים חברתית (Hoch, 1990). המודלים לחיקוי הם הסביבה המשפחתית אך גם דמויות מהמיתולוגיה ההינדית והבודהיסטית. התנהגות בכלל ויחסים בין אישיים, במיוחד במעגל המשפחתי, נקבעים על פי נורמות וכללים. כך גם דרכי חשיבה. דעות אישיות, חשיבה רחבה ויצירתית ופנטזיה אינן נתפסות כתכונות 'גבוהות' (Hoch, 1990).

הבנה של רקע זה עשויה לשפוך אור על התפיסה של טנזן כשונה ומוזר אף יותר מנער עם תמונה דיאגנוסטית דומה בתרבות אחרת, ככזה שמתקשה להתנהג בהתאם לנורמות חברתיות ברורות ומקובלות. זאת ועוד, מעניין לחשוב על מצבו של טנזן כמבודד חברתית ומתקשה בקשרים בין אישיים, בקונטקסט הרחב של תרבותו שעקרון היעדר ההיקשרות, ה- Detachment, הוא מן המרכזיים שבה. על כך יפורט כעת.

התרבות

נוכחותה של התרבות וההבדלים התרבותיים במהלך הקשר עם טנזן ומשפחתו היו מרכזיים לאורך העבודה הטיפולית, התבטאו בצורות שונות ועוררו שאלות ודילמות רבות.  

ראשית, נשאלת השאלה מה לילד הגדל במזרח הרחוק ולסדרת מבחנים דיאגנוסטיים אשר נבנתה ותוקננה על אוכלוסיות ילדים במדינות המערב. ייתכן ועולם המושגים שונה בתכלית מעולם המושגים של בן תרבות אחרת ואינו תואם את העולם בו גדל טנזן ואותו הוא מכיר מהיומיום. 

עם ההיכרות את המשפחה ואורחות חייה נראה כי טנזן אמנם גדל בחברה שונה מחברה מערבית, אולם חשוף לתרבות המערבית במידה ניכרת (כלי תקשורת, אינטרנט, בידור, חופשות וכו'), לומד בבית ספר בינלאומי בו השפה המדוברת היא אנגלית ואף שהה במהלך ילדותו תקופה של כשנה בארצות הברית בה למד בבית ספר מיוחד. עם זאת, השוני התרבותי והשלכותיו על המרחב הטיפולי היו חלק במפגש עימו ועם הוריו של טנזן ונדרשה למידה והכרה של תרבותו ואורחות חייו.

הוריו של טנזן החליטו לפנות לעזרה מחוץ לאיזור מגוריהם היות ומטפלים בתחומי בריאות הנפש קיימים בו במשורה אם בכלל. המקצועות הטיפוליים באיזורים אלו של דרום מזרח אסיה סובלים מהיעדר תקציבים, היעדר אנשי מקצוע ותשתית מוסדית לרווחת כלל האוכלוסייה (הערכה של ארגון הבריאות העולמית ב-2006 הצביעה על כך כי על כל 100,000 איש בהודו ישנם 0.02 פסיכיאטרים, 0.03 פסיכולוגים ו-0.03 עובדים סוציאליים, מחסור בתרופות, נשירה וחוסר מודעות בקרב אנשי מקצוע אחרים ובציבור הרחב (Sethi, Gupta & Lal 1977).

זאת ועוד, כאשר צצות בעיות בתחומי הנפש וההתנהגות, הנורמה הרווחת הייתה ועודנה פנייה לגישות שונות הכוללות יוגה, מוסיקה, טקסים דתיים הכוללים גירוש שדים, כישופים, קמעות, תפילות ומנחות, ועלייה לרגל למקדשים. מקובל כי הפנייה הראשונית במקרים כאלו היא לאיש דת או מרפא במסורת המקומית (Chandrashekar, 1999;  Chandrashekhar, Isaac, Kapur & Parthasarathy, 1981; Wig, Murthy & Harzding; 1981). הסיבות לבעיות הנפשיות נתפסות כחטאים/התנהגות פסולה בחיים קודמים או בחיים הנוכחיים, תזונה לא נכונה, שינויים פיזיולוגיים במצב הגוף (חום, קור, יובש וכו'), קללה/כישוף של אל, יישות רוחנית, גורמים חברתיים ופסיכולוגיים (Pandey, Srinivas, & Muralidhar, 1980). פתולוגיות פסיכולוגיות ואחרות מטופלות בדרכים פסיכולוגיות האופייניות למזרח כגון שינון מנטרות, שימוש באבנים יקרות, השתתפות בטקסים דתיים, צום, קבלת ברכה, מדיטציה. הפרעות פסיכוסומטיות מטופלות בדרכים של ניקוי הגוף, תרופות, ואסטרטגיות פסיכולוגיות נלוות (Balodhi, 1999).

לצד המסורת המקומית הופיעה הפסיכולוגיה והפסיכותרפיה המערבית בהודו בסמוך למועד הופעתה במערב. כבר ב-1905 החלו חוקרים פסיכולוגים להשתמש בכלים מדעיים וב-1915 הוקמה המחלקה הראשונה לפסיכולוגיה בכלכותה. האגודה הפסיכואנליטית ההודית הוקמה ב- 1921. אולם, באוכלוסיות גדולות כל כך אשר רובן כפריות, חדרה הפסיכולוגיה המערבית ושיטות הטיפול שלה רק לשכבת עילית קטנה, כך שהמושגים של טיפול פסיכולוגי, מטפל- פסיכולוג והגורמים הנלווים, מוכרים אך מעט ואף זרים למרבית האוכלוסייה במקומות אלו.

בעקבות התמונה שהתקבלה בהערכה הדיאגנוסטית (שפורטה לעיל), הוחלט כי מטפל יתלווה לטנזן ויעבוד עימו על נושאים של מיומנויות תקשורת ומיומנויות חברתיות. בהקשר זה עולה שאלה הנקשרת למקומו של מטפל בתרבות שאינה מכירה עמדה זו ואינה מכירה פסיכותרפיה מערבית. כמו כן, מתעוררת השאלה הנוגעת למשך הזמן הטיפולי בתרבות זו. האם קשר עם מטפל, יהיה אשר יהיה, מוכר כמפגש חד פעמי של פגישות אחדות או שמא של קשר ארוך טווח. זאת ועוד, מה היא מידת האינטנסיביות של קשר טיפולי המקובלת בתרבויות אלו. בין יתר התהיות שעלו, התעוררה השאלה עד כמה המטפל הוא חלק מהחברה, חלק מחיי המטופל ומשפחתו ביומיום ומה מקומה של הדת ותפיסות פילוסופיות בתהליך טיפולי שכזה.   

פסיכותרפיה ותרבות- תפיסת הקארמה

מהמאפיינים הבולטים של התרבות והחברה באיזורים אלו הוא רעיון ה'קארמה'- גילגולים של אדם או נשמתו מחיים לחיים. מעשים טובים ורעים מצטברים לכל נשמה ומגיעים עימה לחיים החדשים אליה היא נכנסת. לכל נשמה יש את המסלול שלה בדרך להארה, לאחדות עם האל, ואת היעד הזה ניתן להשיג במספר גלגולי חיים. תסכול וכעס על נסיבות חיים (שהן למעשה תוצאה של הקארמה) נתפסים כחסרי תועלת. הדרך האדפטיבית להתמודדות היא באמצעות היעדר היקשרות- Detachment מכבלי הקארמה על מנת להופיע בגלגולים הבאים בצורה טובה יותר ועל ידי כך לקצר את הדרך למטרה הסופית של החיים Hoch, 1990)).

לתפיסת הקארמה ישנן השלכות המתבטאות בתפיסת הפסיכולוגיה של האדם. משיכה לכוח, פעולות מטפחות אגו, החשיבות של ידיעה ושימת משקל על חיים אישיים מוצלחים (מה שמכונה בפסיכולוגיה המערבית כוחות אגו והזדהויות שונות מהשקעה ליבידינאלית) אינן מעודדות ונתפסות ככאלו שעשויות לחבל באדם, כמכשול בהתקדמותו הרוחנית. מכך משתמע כי לא ניתן באמת 'לעזור' לאחר במונחים מערביים של אלטרואיזם או תמיכה חברתית. מה שאדם עושה למען 'האחר' נתפס במסגרת של הקארמה של האדם העוזר ועשוי לשפר אותה (באם הפעולה התבצעה בצורה כנה וללא כוונה תועלתנית), אולם פעולה זו לא יכולה באמת לגעת ולהשפיע על 'האחר'. כלומר, ישנו גרעין פנימי שאינו ניתן להשפעה ישירה באמצעות יחסים בין אישיים (הקשר המסורתי בין הגורו והתלמיד מכוון למטרות שונות מזו של הפסיכותרפיה המערבית) ונוטל את החשיבות של הצלחה וסיפוק מהצלחה בחיים האישיים, מה שמותיר מעט מקום לעבודה בכלים של פסיכותרפיה מערבית ובייחוד בגישה הפסיכואנליטית (Hoch, 1990).

הוריו של טנזן שותפים לרעיון הקארמה, נקודה העשויה לשפוך אור על התפיסה וההבנה של טנזן ומצבו ועל האמביוולנטיות שייתכן והייתה לטיפול. עד כמה טיפול יכול להועיל לטנזן ולקארמה שלו אם למעשה יש להינתק מהשפעות הגילגולים הקודמים, איך מסר זה עובר לטנזן ומשפיע על שיתוף הפעולה בטיפול, והאם יש להתאים את עמדת המטפל למקום יותר מותאם תרבותית, היו רק חלק מהשאלות שהתעוררו במשך הזמן.

בהקשר הזה מתעוררת השאלה האם פסיכותרפיה נוגעת ומתייחסת למבנים אוניברסליים משותפים לכלל בני האדם או שמא מדובר בסוגייה המשתנה מתרבות לתרבות ונבדלת בשיטות ההערכה, המטרות והטיפול (Wachtel 2008). Hall (1982) טען כי מלבד הסממנים הנראים לעין (מנהגים, לבוש, קודים תרבותיים), לכל תרבות יש את הלא מודע הייחודי לה. 'תרבות היא חלק מרכזי בחיים הלא מודעים, כיוון שיחסי זולתעצמי מופנמים ותרבות ממוזגים יחדיו ולא ניתנים להפרדה' (Grey, 2001). לקו מחשבה זה השלכות משמעותיות על התהליך הטיפולי. תרבות עשויה לגעת ברגשות לא מודעים עמוקים ועשויה להיות יעד להשלכות הן על ידי המטפל והן על ידי המטופל בתהליכים של העברה והעברה נגדית המשמשים כזרז לתהליכים טיפוליים מרכזיים (Comaz- Diaz & Jacobsen, 1991).

גישות טיפול רב – תרבותיות מצביעות על שימוש בטכניקות ספציפיות לאוכלוסיות מסויימות. כך למשל, גישה אקלקטית עם בסיס אקסיסטציאלי הוצעה כגישה עדיפה לטיפול באוכלוסיות אפרו- אמריקאיות, או גישה ממוקדת בכאן ועכשיו עבור אוכלוסיות ממוצא הינדו-סיני (Wachtel 2008). שאלה זו עלתה במהלך הטיפול והליווי של טנזן והקשר עם משפחתו והובילה לבחינת דרכי פעולה שונות בטיפול. ההבנה כי טיפול פסיכולוגי זר לתרבות זו ועל אחת כמה וכמה טיפול פסיכולוגי פסיכודינמי הובילה לשימוש בכלים יותר קונקרטיים, כלים דידקטיים וניתוח סיטואציות, ובהגדרה והבהרה של הטיפול הפסיכולוגי. צ'תיק (2004) מציין כי בעבודה עם הורים אחד הנושאים המרכזיים הוא קבלת מידע על המציאות בה הילד והמשפחה חיים. חלק זה בעבודה עם הוריו היה משמעותי ומלמד מאוד.  

Lo & Fung (2003) מציינים כי דינמיקה משפחתית היא אחד האלמנטים עליהם יש לעמוד עליהם במגע בן תרבותי ועליה לכלול כמה היבטים, כמו פגישה נפרדת עם אב המשפחה שתסייע לו להימנע מהחשיפה של חולשתו או מעמדו אל מול משפחתו. לנקודה זו משקל מרכזי בתרבויות שונות. הבנה של הקונטקסט הרחב יותר- הבנת החברה והדת יכולה להאיר למטפל על נקודות חשובות בחיי המטופל  Lo et. al 2003)).

כמשפחה בודהיסטית נוהגים בני המשפחה להיוועץ עם אנשי דת מקומיים ונזירים שמספקים תחזיות אסטרולוגיות על פיהן יש לפעול. למשל, איזה יום מועדף לקבלת החלטה חשובה או ביצוע משימה חשובה. באחד המפגשים עם אימו של טנזן היא עידכנה אותי כי אימה (סבתו של טנזן) פנתה לנזירים מקומיים לטכס עצה, ואלו על פי סימנים אסטרולוגיים ציינו כי יש לו נשמה נעלית והורו לה כי על טנזן לעבור תהליך של התנקות, של טיהור על אירועים בחייו הקודמים. ההתנקות כוללת אכילה ושתייה מכלים שונים, הימנעות מאכילת עוף, דגים וביצים ועוד כהנה וכהנה הגבלות. באותם ימים נעשה ניסיון להפריד בין הכלים של בני המשפחה לאילו של טנזן, אולם עד מהרה טנזן התרעם ומחה על כך שעליו להיות שונה משאר בני המשפחה. 'לא איכפת לי מה הייתי בחיים הקודמים, אני רוצה לחיות בחיים אלו', הביע בתסכול. אימו בתגובה ציינה בפניו כי הוא מיוחד ובעל נשמה מיוחדת ולכן עליו לנהוג כך. הניסיון לא צלח וההתנהלות חזרה לשגרה. תיאור זה מקבל היבט נוסף כאשר מתחדדת ההבנה שנער כטנזן הזקוק לחזרתיות ושיגרה קבועה וצפויה נאלץ לשנות את חלק מההתנהלות היומיומית שלו ולפגוע בתחושת ה- Sameness שלו אל מול הסביבה. וכך מוסיף צ'תיק (2004) כי יש לסייע להורים להבין את התפתחותו וחייו הפנימיים של הילד. במקרה הנ"ל נראה היה כי פעולות אלו יגרמו לטנזן תחושות של בידוד ושונות בנוסף לקשייו האחרים. בהסתכלות מתוך התרבות הבודהיסטית הדבר מקובל ואולי אפילו נחוץ. במקרה זה היה צורך להבהיר את הנקודה בפני הוריו ולהאיר על ההשלכות של הפעולה מעבר להיבט התרבותי- דתי.

(Lo et. al  (2003 מציינים כי על המטפל בטיפול בין תרבותי לספק פידבק בסמוך להתחלת הטיפול בו הוא מבהיר את הסטינג כפי שמתרחש בכל התחלת טיפול אולם עם דגשים תרבותיים כמו הנושא של מתנות למטפל. בחלק מהתרבויות הענקת מתנות כחלק מקשר בין אישי נפוצה ואף מהווה מרכיב בסיסי ביחסים. כמו כן, בתרבויות בהן פסיכותרפיה איננה מוכרת, על המטפל לספק מידע בסיסי והדרכה בנושא תוך שהוא מדריך את המטופל על עקרונות בסיסיים בפסיכותרפיה. מרבית השהייה שלי הייתה בקרבת הפנימייה בה טנזן למד, אולם במהלך תקופות קצרות התארחתי אצל משפחתו של טנזן, חוויה אשר העלתה שאלות ודילמות טיפוליות. מחד המחשבה והניסיון לשמור על גבולות ברורים כמטפל, ומאידך הרצון לכבד את התרבות והמנהגים המקומיים ולהיענות להכנסת האורחים שהוצעה.

מקומו של המטפל

בתרבויות המזרח הגורו (מורה) נתפס כבעל כריזמה אישית ואיכויות רוחניות הנלוות לכך. הוא מצופה לדבוק בתורה אותה הוא מלמד ותלמידיו המלווים אותו לאורך זמן לומדים להכירו ואת חייו האישיים. מורה אקדמי אינו תואם את הרעיון הזה היות והוא 'רק' מעביר ידע.

(Neki (1977 מציין כי ישנו 'מרחק טיפולי' המוכתב על בסיס העקרונות של הפסיכואנליזה המערבית אשר לאוכלוסיה בתרבות זו קשה לקבל. ואכן, טשטוש הגבולות בין תפקיד המטפל, הגדרת התפקיד וגבולותיו היוו גורם נוסף במורכבות הטיפול. בין הרעיון הפסיכואנליטי הקלאסי של המטפל שאינו חושף ונחשף לבין סיטואציה שונה בסטינג ייחודי ובתרבות שונה בה הטיפול התרחש, היה ניסיון להתמקם בנקודה מסוימת על הרצף.

חוסר הבהירות לגבי תפקיד המטפל הביא למצב של טשטוש גבולות בקשר עם טנזן והוריו. אחת המשימות הראשונות, אשר ליוו אותי לאורך כל התהליך, הייתה הגדרת תפקידי וגבולותיו. בתחילה הוריו הציגו אותי בסביבתם כ'מורה' של טנזן היות ולא הייתה קיימת מסגרת אחרת להבנת התפקיד בתרבות זו. במקרים בהם הראה טנזן התנגדות לטיפול (במרבית השלבים) הייתה ציפייה מצד הוריו להתנהגות יותר סמכותית מולו, התנהגות המתאימה למורה יותר מאשר למטפל. באמצעות הסברה, הדרכת הורים והכוונה לחומרי קריאה, הלכה ונבנתה ההבנה של מטפל ושל תהליך פסיכותרפיה בכלל ועם ילדים בפרט.

כאמור, הצורך להפריד בין התחום המקצועי והתחום האישי היה הכרחי לטיפול. באחת החופשות מבית הספר ביקש אביו של טנזן ללוות את בנו ובתו לשדה התעופה (מרחק כשלוש שעות נסיעה מהעיירה בה התגוררנו). אביו ביקש להבטיח כי מבוגר יתלווה לילדיו בנסיעה עם נהג זר. הבקשה גרמה להתלבטות והבהירה לי כי תפקידי אכן אינו ברור להוריו. נענתי לבקשתו מתוך מחשבה כי אני נמצא בסיטואציה ייחודית ושונה, וייתכן שגם מתוך משאלה להבנות את האמון ביני לבינו, שהיה בהתהוות ודרך כך אולי לערב אותו יותר בטיפול בבנו. זהו אחד השיעורים אותם למדתי בראשית דרכי בתפקיד ובהמשך השכלתי שלא 'להתפתות' להיענות לבקשות אלו. כאשר ביקשה אימו של טנזן (לאחר שעברה להתגורר בסמוך לבית ספרו החדש) שאברר עבורה בעיר את מחירו של רכב להשכרה, מקומי המקצועי והגבולות שהבנתי לתפקידי היו נהירים לי יותר. 'את מאתגרת את גבולות המקצועיות שלי…' עניתי לה בחיוך והיא הבינה את המסר שניסיתי להעביר.

בהקשר זה יש לתת את הדעת לנושא של המעמד והיררכיה החברתית. כאמור, משפחתו של טנזן בעלת מעמד מכובד מאוד בסביבתם ובקונטקסט הזה תפקידו של המטפל נתפס כיתר בעלי התפקידים העובדים עם המשפחה. כלומר, ככאלו שנמצאים במעמד של נותני שירות ובהקשר התרבותי הזה יכול הדבר לכלול הן חלקים מקצועיים גרידא והן חלקים שחורגים מהגבולות המקצועיים. היבט זה כאמור בלט על רקע אי הבהירות באשר להגדרת וגבולות תפקידי המקצועי ובייחוד בחברה שמרנית המושטת על מבנה היררכי ברור, והציב שוב ושוב בדילמה באשר לגבולות המקצועיים בהקשר התרבותי המסוים הזה.

בנוסף לעבודה עם טנזן ומשפחתו, אחת המשימות שעמדה בפניי הייתה הסברה ותיווך של טנזן לגורמים בבית הספר בו למד ובסביבתו היומיומית. העובדה כי הסביבה והתרבות בה התחנך טנזן אינה מכירה טיפול בילדים עם צרכים מיוחדים דרשה עבודת הדרכה ותמיכה לצוות המקצועי שבא במגע עם טנזן. הצעה להתבוננות מעט שונה והסבר אפשרי להתנהגותו של טנזן על מנת לתת תמונה יותר מקיפה עליו, היו הכרחיים בעבודה עם צוות המורים ואנשי הצוות האחרים. למשל העובדה כי לעיתים דחה אותי ונמנע ממני התקבלה בתמיהה וחשש גדול בקרב אנשי הצוות. ההבנה כי הוא מתנהג כך מכיוון שייתכן כי הוא אינו מכיר סוג כזה של קשר וחושש מקירבה ואינטימיות סיפקה לצוות היבט נוסף להתנהגותו.

הקשר עם טנזן- העברה והעברה נגדית

בראשית הקשר עם טנזן התלוויתי אליו במשך מספר שעות במהלך יום הלימודים על מנת לבצע התערבויות בסיטואציות יומיומיות תוך עמידה על קודים ונורמות חברתיות מהם נטה טנזן להתעלם לעיתים, ובכך לסייע לאנשים הבאים איתו במגע במתן דרכי התמודדות עם התנהגויות לא מותאמות שלו. עד מהרה התבהר כי היעדר סטינג מוגדר מקשה על יצירת קשר ואינטימיות ושיש חשיבות אולי אף יותר גדולה לסטינג קבוע ומוגדר בסיטואציה שבבסיסה מאתגרת נושאים חשובים אלו. לפיכך, כעבור זמן קצר הפגישות עברו לחדר טיפולים בסטינג טיפולי מובהק.

ישנן עדויות כי בקרב ילדים בספקטרום האוטיסטי ישנם ליקויים בהתפתחות ה- 'Theory of Mind' הכוללים ליקויים חברתיים, תקשורתיים וחשיבתיים (Baron-Cohen 1993, 1995). ההכרה כי לאנשים שונים תודעות (Minds) שונות, לקויה אצל טנזן והוא נטה לעיתים להתעלם לחלוטין מקיומו של עולם חיצוני ואנשים אחרים. עובדה זו הובילה להתנהגות לא חברתית ולעיתים פוגעת באחר. בסיטואציות אלו הושם דגש על האימפקט של התנהגות זו על הסביבה ועל כך שזו עשויה להיות פוגעת לעיתים. זאת מתוך ניסיון לשקף לטנזן את התנהגותו ולגייס את האמפתיה שכן קיימת אצלו.

נושאים של הבדלים בין תרבותיים והסטינג הייחודי ניכרים בטיפול ובמיוחד נושא ההעברה והעברה נגדית בתהליך הטיפולי. בתרבויות אלו העברה מתפתחת במהרה, אולם מקבלת צורה של 'תפקיד' חברתי ידוע ומוגדר וללא הרבה שונות. זאת ועוד, הציפייה מהמטפל דומה לציפייה מהגורו אשר באופן מודע לוקח על עצמו את התפקידים המשפחתיים השונים אשר מושלכים עליו על ידי המטופל, ובהדרגה מאשש אותם אל מול התלמיד בתקווה שזה יבשיל ויתבגר ויזנח אותם בסופו של דבר (Neki, 1973, 1974).

בראשית הקשר בינינו היה טנזן מתקשה לענות לשאלות שהפניתי אליו ביותר ממילה או שתיים, לרוב פשוט דחה ניסיונות לתקשורת או שלא הגיב כלל. כבר בשלב ראשוני ניכר היה כי טנזן מתקשה בניהול שיחה וביצירת קשר. נראה היה כי ניסיונות ההתקרבות אליו נחווים כחדירה לאותה בועה הגנתית שיצר לעצמו לאורך השנים. טסטין (1992) מתארת Shell Type Children כחווים עצמם במיזוג עם העולם החיצוני, ואובייקטים בחוץ נחווים כחלק מהתחושות ותנועות הגופניות שלהם. חושי השמיעה, ראייה ואף חוש הריח נחווים כחוויות טאקטיליות. כמו כן, התבוננות או הקשבה מחיים את האובייקט ובאותו משקל חוסר התבוננות או חוסר הקשבה גורמים לביטול האובייקט, לחוסר קיומו. אצל טנזן ניתן להבין את תגובות ההתעלמות והביטול שלי ושל אחרים בסביבתו כתגובה למה שהוא חווה כחודרנות פיזית של ממש, זאת כמובן מעבר לכישורי השיחה שלו הלא מפותחים דים. כאמור הדברים כרוכים זה בזה.

אם בתחילה הקשר עם טנזן התאפיין בהתייחסות מינימלית ואף התעלמות ממני, עם התפתחות הקשר תגובותיו התאפיינו בדחייה ובקושי לקבל את נוכחותי, את הקשר המתהווה בינינו ואת העניין שלי בעולמו. ההתנגדות והרצון שלו לבטל אותי ואת קיומי היו קווים מרכזיים במרבית שלבי הטיפול. ההגנה של אי תקשורתיות היא ניסיון לחסל את הקיום של הזולת ובכך להישאר בבועה המוגנת. זוהי בחירה לא מודעת להתגונן מהעולם (אלוורז 1992).

בספרות מצויין כי באופן כללי העבודה עם ילדים כרוכה בלחצים יוצאי דופן אשר מעוררים אצל המטפל תגובות רגשיות חזקות המיוחסות לרוב להעברה נגדית (Freud, 1965; Borenstein, 1948; Chethik, 1969). רגשות של איבוד עשתונות ובלבול מוחלט הם מהבולטים שבהם (צ'תיק, 2004). המפגש עם המטופל מעלה שאלות על הבנת התנהגותו של הילד, משמעותה והדרכים לטפל בה. העובדה כי הייתי מטפל צעיר בראשית דרכי המקצועית, בתנאים לא קלים מבחינה אישית (התקה של מקום מגורים, התנהלות בתרבות זרה וכו'). בנוסף, היותו של טנזן המטופל היחיד במשך תקופה ארוכה הובילה לתחושות שכאלו והוסיפה 'משקל' למטען שהבאתי עימי למרחב הטיפולי. 

טרם הפנייה לעזרה בישראל, פנתה אימו של טנזן למנזר באיזורם וביקשה מהנזירים הבכירים ברכה להצלחת המסע. היא תיארה כי 100 נזירים התפללו במשך 10 ימים על מנת שיימצא מטפל מתאים לטנזן. צ'תיק (2004) מציין כי בעבודה עם מטופלים צעירים מופיעה באופן בלתי נמנע 'פנטזיית הצלה' אצל המטפל בעקבות זיהוי חלקם של ההורים בפתולוגיה של הילד, עובדה שעשויה להוביל לרצון לגונן על המטופל הקטן והפגיע מפני השפעתו השלילית של "ההורה הרע". פנטזית הצלה זו עלולה לחבל בתהליך הטיפול כשרגשות סמויים עולים ובהם המטפל משדר להורים את אשמתם במצב ובכך מערער את הברית עימם. במקרה של טנזן קיבלה 'פנטזיית ההצלה' מימדים גדולים מעצם הנסיבות. אותה פנטזה מודעת או לא, הוסיפה מורכבות למערך הטיפולי (למשל, בהעברה נגדית שעליה יפורט בהמשך). זאת בנוסף לרעיון הקארמה כפי שנתפס בתרבות זו, המצביע על כך שכל מפגש עם אדם בחיים הנוכחיים הוא למעשה מפגש חוזר מגלגול קודם עם אותה הנשמה. וכך, גם המורה נתפס במסגרת חוקי הקארמה, ולפיהם אדם שמשמש כמורה (או מטפל במקרה הזה) הוא בעל חוב לאדם אותו הוא מלמד, חוב מחיים קודמים.

אופי הטיפול האינטנסיבי (פגישה יומית עם טנזן ופעמיים בשבוע עם אימו) והחדירה שלי לחיי היומיום שלהם, הפכו את טנזן ומשפחתו לדמויות מרכזיות עבורי בתקופה זו, עובדה ש'העשירה' את ההעברה הנגדית במרחב הטיפולי. מורכבות הטיפול והקשיים שהתעוררו הובילו לתחושות לא קלות אשר הופנו ברמה מודעת או לא כלפי טנזן והוריו.

 

תמות של כעס, תסכול, טשטוש גבולות, הלחץ להצליח ולעמוד בציפיות ניכרים בעולם הלא מודע שלי באותם ימים וכמובן קשורים לקשר עם טנזן ומשפחתו. אחת לשבוע נערכה שיחת הדרכה טלפונית שסייעה לי בעיבוד של תכנים אלו ובעיקר בניהול המקרה והדילמות הפסיכותרפיסטיות.

הדרכה

הדרכה שלא פנים אל פנים (טלפון, דוא"ל, שיחת וידאו) מתבצעת בקונטקסטים שונים וזכתה להתייחסות בספרות. החל משנות ה-90 של המאה הקודמת הדרכה בדוא"ל נמצאת בשימוש (Marrow, Hollyoake, Hamer & Kenrick, 2002; Striefel, 2000), כמו גם הדרכה באמצעות שיחות וידאו בתחומים של פסיכולוגיה, פסיכיאטריה, סיעוד ושיקום

(Chamberlain, 2000; Jin, Ishikawa, Sengoku & Ohyanagi 2000). השימוש בטלפון כאמצעי תקשורת להדרכה היה קיים אף קודם ומשמש כאמצעי תקשורת בין מדריך ומודרך ובין מטפל למטופליו הנמצאים במרחק גיאוגרפי שאינו מאפשר פגישה פנים מול פנים.

לצורת תקשורת זו היבטים שונים שעשויים להוות חסרון אך גם להועיל בתהליך ההדרכה. בהיעדר מפגש פנים אל פנים מוחמצת התקשורת הלא מילולית אשר מקשה על הבנת מסרים מסוימים (Wetchler, Trepper, McCollum & Nelson 1993). מנגד, הטענה היא כי בתקשורת מסוג זה ישנה ערנות גבוהה יותר לתקשורת קולית שיכולה להביא למרחב גדול יותר בהדרכה. יש המקבילים זאת לשימוש של פרויד בספה בטיפול האנליטי על מנת להפחית השפעת התהליכים החברתיים ולהעמיק את הגישה ללא מודע של שני הצדדים (Manosevitz 2006). התקשורת בטלפון עשויה להגביר את חופש הביטוי, להפחית עכבות ולהעמיק את הקשר בהדרכה (Weisband, Schneider & Connolly 1995). יחד עם זאת, יש הטוענים כי התקשורת בטלפון עלולה להוביל לאינהיביציה של תהליכים מקבילים (Manosevitz 2004b). כמו כן, ישנה אפשרות גדולה יותר של מוסחות וישנו צורך במוטיבציה גבוהה של שני הצדדים על מנת שהתהליך יצלח. באופן כללי נראה כי הדרכה באמצעות הטלפון פחות אפקטיבית מהדרכה פנים אל פנים (Wetchler et. al 1993), אולם נראה שיש מקום לחקור את הנושא לעומקו (Capner 2000, Wood, Miller & Hargrove 2005).

 עם זאת Manosevitz et. al (2006)  מציינים כי היכרות פנים אל פנים בין המדריך למודרך חשובה לפני ההדרכה הטלפונית ועשויה להועיל בקשר בין המדריך למודרך. טרם צאתי ובמהלך ביקוריי בארץ נערכו פגישות פנים אל פנים אשר תרמו לקשר החם שהתפתח עם הזמן, וסייעו בהיכרות הבינאישית וביעילות ההדרכה הטלפונית שהתנהלה לאורך כל התקופה.

בקונטקסט של הטיפול הנוכחי להדרכה היה תפקיד מרכזי בתהליך הטיפולי ובקשר עם המשפחה. עם הזמן בשיחות ההדרכה התאפשר מרחק מהחוויה והבנה רחבה יותר של התהליך ושל הקשרים תרבותיים כמו גם בחוויה האישית שלי בתהליך. טיפול במטופל אחד במשך תקופה ארוכה 'שואב' לחוויה מסויימת ומקשה על ראייה רחבה יותר של תהליך טיפולי תוך פרספקטיבה על תהליכים טיפוליים מקבילים. מנגד, המרחק והתקשורת הטלפונית לא תמיד איפשרו את ההבנה של התרבות והחיים במערך הטיפולי הזה. כך, גם הקשר במהלך ההדרכה הטלפונית עבר תהליך של למידה והיכרות בין אישית, תרבותית ולמידה של מדיום התקשורת הטלפוני, כשבסופו הפך לאמצעי יעיל ופורה מאוד בטיפול בטנזן.

סיכום

במשך כשנה וחצי בהם נמשך הקשר הטיפולי עם טנזן ובמשפחתו נושא התקשורת עבר כחוט השני ברבדים השונים. היותו של טנזן נער הסובל מבעיית תקשורת, הסטינג הטיפולי בתרבות שונה וזרה לפסיכותרפיה מערבית, וההדרכה שהתבצעה בין שני עולמות, נרקמו לכדי תמונה שליוותה ואפיינה את הטיפול.

בתקופה זו הכרתי את עולמו ותרבותו של טנזן. ראיתי את בדידותו ואת מצוקתו הרבים המתרחשים בעולמו ואת הקושי שלו לתקשר בעולם שלעיתים נראה כזר ולא מבין. בבואי להתייחס לחוויה של טנזן אל מול העולם, מתקשה אני שלא להקביל את חווייתו לזו שלי במפגש אל מול התרבות השונה והזרה והניסיון למצוא מפגש בין שני העולמות. מפגש שבו כבתהליך מקביל לעולמו הפנימי של טנזן, חוויתי גם אני בדידות ומוזרות וקושי לתקשר את העולם שממנו אני בא. עולם שמכיר ומדבר בשפה שונה ובתפיסות עולם שונות.

יחד עם זאת, נראה היה כי עם הזמן ובתהליך של למידה הדדית נוצרה התקרבות בין שני העולמות שבתחילה נראו כרחוקים וזרים זה לזה. על אף הקשיים והתנגדות מצידו של טנזן, התפתחה שיגרת טיפול בסטינג קבוע אשר הניבה התקדמות בתיפקודו. הוריו של טנזן הכירו ולמדו את תהליך הפסיכותרפיה ואת מקומו של המטפל, בהדרכה התאפשר מרחב להבנה הדדית של התהליכים והתרבות, וכן למדתי אני מעט על הקודים התרבותיים והבין אישיים של התרבות, תוך ניסיון להתאים את עמדתי ואת הטיפול על פיהם.

לקראת סיומה של התקופה נראה היה כי השלב הטיפולי הזה מוצה עבור טנזן (וכן עבורי) ויש לפנות לדרך חדשה. בסיומה של התקופה ניכר היה כי טנזן התקדם מאוד בהתפתחותו החברתית, הוא הצליח להתקדם בצורה משמעותית ביכולות התקשורת והביטוי הרגשי שלו ולהשתלב בצורה טובה בבית הספר החדש אליו עבר. נראה כי מעבר לכל המכשולים הפסיכולוגיים והתרבותיים שעמדו בפנינו, התפתח מפגש בין אישי שאפשר צמיחה פסיכולוגית. המפגש בין הקארמות שלנו במונחים בודהיסטים, או רוח התקופה בה אנו חיים שבה העולם מתגבש לכדי 'כפר גלובלי', מזכירים כי החוויה האנושית על גווניה השונים משותפת לכולנו ורק נצבעת בצבעים תרבותיים שונים.

 

מקורות

 

אלוורז, א. (1992). נוכחות חיה: פסיכותרפיה פסיכואנליטית עם ילדים אוטיסטים, ילדים גבוליים, ילדים שנפגעו מחסכים, וקורבנות של התעללות. הוצאת תולעת ספרים.

צ'ת'יק, מ. (2004). שיטות בפסיכותרפיה של הילד- אסטרטגיות פסיכודינמיות. הוצאת ספרים "אח".

טסטין, פ. (1992). מצבים אוטיסטיים אצל ילדים-מהדורה חדשה ומתוקנת. הוצאת מודן.

 

Balodhi, J. P. (1999). Traditional Indian system of medicine as applicable to treatment of mental illness. In A. Sahni (Ed.), Mental health care in India (pp. 132–138). Bangalore: Indian Society of Health Administrators.

Baron-Cohen, S. (1993). From attention goal psychology to belief desire psychology: The development of Theory of mind and it’s dysfunction. In S. Baron- Cohen H. Tager-Flusberg, & D. Cohen (Eds.), Understanding other minds: Perspectives from autism (pp. 59-82). Oxford, England: Oxford University Press.

Baron-Cohen, S. (1995). Mindblindness: An essay on autism and theory of mind. Cambridge, MA: MIT Press.

Bishop, D.V.M. (1989). Autism, Asperger's syndrome and semantic-pragmatic disorder: Where are the boundaries?. British Journal of Disorders of Communication 24, 107-121.

Bornstein, B. (1948). Emotional barriers in the understanding and treatment of young children. American Journal of Orthopsychiatry. 18(4):691-7.

Capner, M. (2000). Videoconferencing in the in the provision of psychological services at a distance. Journal of Telemedicine and Telecare, 6, 311-319.        

Chamberlain, J. (2000). Point, click and learn: Educators exhibited the cutting-edge technology they’re using to enhance their classrooms. Monitor on Psychology, 31, 56-57.

Chandrasekhar, C. R., Isaac, M. K., Kapur, R. L., & Parthasarathy, R. (1981). Management of priority mental disorders in the community. Indian Journal of   Psychiatry, 23, 174–178 Sandler, J. Holder A., Dare, C. (1973). The patient and the analyst. New York: International Universities Press.

Chandrashekhar, C. R. (1999). Community resources for mental health care. In A. Sahni (Ed.), Mental health care in India (pp. 161–173). Bangalore: Indian Society of Health Administrators.

Chethik, M. (1969). The emotional "War and tear" of child therapy. Smith College Studies in Social Work (Feb) : 147-156.

Comas- Diaz, L. & Jacobsen, F.M. (1991). Ethnocultural transference and Countertransference in the therapeutic dyad. American Journal of Psychiatry, 61: 392-402.

Freud, A. (1965). Normality and Pathology in Childhood. New York: International   University Press.

Grey, A. (2001), Uncultured psychoanalysis: On the hazards of ethnotransference. Contempery Psychoanalysis. 37: 683-688.

Hall, E. T. (1982). Beyond Culture. Garden City, NY: Anchor Books.

Hoch, (1990). Experiences with psychotherapy training in India. Psychotherapy and psychosomatics; 53(1-4):14-20.

Jin, C. Ishikawa, A. Sengoku, Y. & Ohyanagi, T. (2000). A telehealth project for supporting and isolated physiotherapist In a rural community of Hokkaido. Journal of Telemedicine and Telecare, 6, S35-S37. 

Kanner, L. (1943). Autistic disturbances of affective contact. Nervous Child, 2, 217-250. Reprinted in Kanner, L. (1973) Childhood Psychosis: Initial studies and new insights. New York: Wiley.

Kanner, L. (1965). Infantile autism and the schizophrenias. Behavioural Science,   10, 412-420. Reprinted in Kanner, L. (1973) Childhood Psychosis: Initial studies and new insights. New York: Wiley.

Lo, H. T. & Fung, P. (2003). Culturally Competent Psychotherapy.Candian Journal of  Psychiatry, Vol 48, No 3, April, 161-170.

Manosevitz, M. (2004b), Teaching and learning how to do psychotherapy [Review of the book The supervisory alliance: Facilitating the psychotherapist's experience]. Contemporary Psychology: APA Review of Books, 49, 105-108.

Manosevitz, M. (2006). Supervision by Telephone- An innovation in Psychoanalytic training- A roundtable discussion. Psychoanalytic Psychology, Vol. 23, No. 3, 579-582.

Marrow, C. E., Hollyoake, K., Haner, D., & Kenrick, C. (2002). Clinical supervision using video- conferencing technology: A reflective account. Journal of Nursing Management, 10, 275-282.

Neki, J. S. (1973). Guru- chela relationship. The possibility of a therapeutic paradigm. American Journal of Orthopsychiatry, 43: 755, 766

Neki, J. S. (1974). A re-examination of the guru- chela relationship as a therapeutic paradigm. Int. ment. Health Rev. Newslett. 16: 2-7.

Neki, J. S. (1977) Psychotherapy in India. Indian Journal of Psychiatry, 19, 1-10.

Pandey, R. S., Srinivas, K. N.,& Muralidhar, D. (1980). Sociocultural beliefs and treatment acceptance. Indian Journal of Psychiatry, 22, 161–166.

Sethi, B. B., Gupta, S. C. & Lal, N. (1977). The therapy and practice of psychiatry in India. American Journal of Psychotherapy, 24, 101–106.

Striefel, S. (2000). Telehealth uses in biofeedback and applied psychophysiology, Biofeedback, 28 (2), 21-27.

Wachtel, P. L. (2008). Psychotherapy From an International Perspective. Journal of Psychotherapy Integration , Vol. 18, No. 1, 66–69.

Weisband, S. Schneider, S. & Connolly, T. (1995). Computer-mediated communication and social information: Status salience and status differences. Academy of management Journal. 38, 1124-1151.

Wetchler, J. L., Trepper, T. S.,  McCollum, E. E., & Nelson, T. S. (1993). Videotape supervision via long-distance telephone. American Journal of Family Therapy. 21, 242-247.

WHO and ministry of Health (2006). WHO-AIMS Report on mental health system in Uttarkhand, India. Retrieved on June 2, 2008 from http://www.searo.who.int/LinkFiles/Mental_health_resources_WHO-AIMS_reports_MHS_lnd.pdf

Wig, N. N., Murthy, R. S., & Hazrding, T. W. (1981). A model for rural psychiatric services: Raipur rani experience. Indian Journal of Psychiatry, 23, 275–290.

Wood, J. A. V. & Miller, T. W. ; Hargrove, D. S. (2005). Clinical supervision in rural settings: A telehealth model. Professional psychology, research and practice. Vol. 36, No. 2, pp. 173-179.